Les différents moyens contraceptifs
« La meilleure contraception, c’est celle que l’on choisit ! » : ce slogan, utilisé par le ministère de la Santé lors d’une campagne récente, mérite d’être abondamment relayé. En effet, trop d’hommes et de femmes, en France notamment, ne choisissent pas réellement leur mode de contraception, mais respectent un schéma type : préservatif en début de vie sexuelle, pilule contraceptive – choisie par le médecin ou le gynécologue consulté – lorsque l’activité sexuelle de la femme devient plus courante et avant la première grossesse, « stérilet » – là encore, souvent choisi par le médecin plus que par la femme – après la naissance du premier enfant. Si ces trois moyens de contraception sont efficaces et utilisables bien évidemment, ils ne sont ni les seuls, ni à utiliser « parce que tout le monde le fait », mais bel et bien parce qu’ils conviennent à celles et ceux qui les utilisent.
Aucune méthode contraceptive n’est efficace à 100 %. Selon les critères de l’OMS (l’Organisation mondiale de la santé), en « utilisation parfaite » (dite théorique, c’est-à-dire sans aucun oubli ou erreur d’utilisation), certaines méthodes ont un taux d’échec de 0,1 %, mais ce taux peut monter à 20 %. En réalité, le taux d’échec est, dans les faits, légèrement supérieur à la théorie : oubli de pilule ou mauvais positionnement du préservatif sont fréquents ! On parle alors d’« usage typique », qui est nécessairement moins efficace en raison de l’oubli ou de la mauvaise utilisation des moyens contraceptifs par les usagers.
Le risque d’échec est cependant moindre quand la méthode contraceptive est choisie par l’intéressé(e) et comprise dans son mécanisme.
À ce sujet, lire (en anglais) le rapport de l’OMS : http://whqlibdoc.who.int/publications/2004/9241562846.pdf
Toutes les méthodes utilisées ont des avantages et des inconvénients : à chacun(e) de peser le pour et le contre, et de ne pas hésiter à demander conseil à son médecin pour changer de méthode.
Les diverses méthodes sont ici présentées selon leur type d’action contraceptive. Cet article se limite à un rappel des méthodes utilisables, à une présentation de leur principe et à une explication de certains de leurs avantages ou inconvénients, notamment au regard des troubles féminins de la sexualité.
Pour une description détaillée de chaque méthode, vous pouvez consulter les sites suivants :
– www.choisirsacontraception.fr ;
– www.macontraception.fr ;
– www.contraceptions.org ;
– http://martinwinckler.com, rubrique « Contraception et gynécologie ».
1. Les méthodes « mécaniques »
Elles empêchent la fécondation en rendant impossible le contact entre les spermatozoïdes et l’ovule. Elles n’utilisent aucune hormone et n’interfèrent pas sur le cycle féminin.
Les préservatifs masculin et féminin
Le préservatif est la seule méthode de contraception qui protège également des infections sexuellement transmissibles (IST).
Le préservatif masculin se présente sous la forme d’un étui de latex avec ou sans réservoir. Il agit en recueillant le sperme, qui n’est ainsi pas répandu dans le vagin. Le préservatif masculin doit être placé sur le pénis en érection avant toute pénétration (en effet, le liquide séminal sécrété pendant les préliminaires peut contenir des spermatozoïdes).
Son efficacité est de 95 % s’il est bien utilisé. Il est possible de s’en procurer dans les pharmacies, les grandes surfaces ou les Centres de planification familiale (appelés aussi « Plannings familiaux » [renvoi au glossaire pour une définistion]. Il existe une grande variété de préservatifs (texture, forme, couleur, goût), mais il est recommandé d’utiliser des marques labellisées CE ou NF. Leur coût est d’environ 8 € la boîte de 12 préservatifs.
Afin d’éviter des déchirures du préservatif ou des irritations pour la femme, il est conseillé d’utiliser du lubrifiant. Attention, si vous utilisez du gel lubrifiant, ceux à base de corps gras rendent poreux les préservatifs masculins, et donc inefficaces. Il faut utiliser des gels à base d’eau. L’huile de jojoba est ainsi déconseillée.
Certaines femmes souffrant de vulvodynies ont noté une plus grande difficulté à être pénétrées par un partenaire portant un préservatif, sans que des raisons claires expliquent ce phénomène.
À la différence de son homologue masculin, le préservatif féminin peut être mis à n’importe quel moment avant le rapport sexuel, et notamment bien avant la pénétration, ce qui permet de ne pas « interrompre » le rapport. Cette interruption peut en effet engendrer une certaine appréhension chez la femme touchée de vaginisme ou de vulvodynies, car elle « annonce » la pénétration à venir. Le préservatif a également l’avantage de protéger des IST.
Cependant, sa mise en place suppose d’être assez à l’aise avec son corps et la pénétration pour pouvoir le placer suffisamment profondément. Son coût (2 € le préservatif) et son aspect ne favorisent pas son utilisation.
Le diaphragme et la cape cervicale
Un diaphragme Une cape cervicale
Le diaphragme est une membrane en latex ronde et concave, tendue sur un anneau circulaire. La cape cervicale est une « coupelle » en silicone. Ces deux systèmes se placent au fond du vagin, sur le col de l’utérus.
Leur action est identique : seules leur forme et leur matière sont différentes. Ils agissent en empêchant les spermatozoïdes de pénétrer dans l’utérus. Couplés à un spermicide, qui se met à l’intérieur du diaphragme ou de la cape, ils sont encore plus efficaces.
Il existe plusieurs tailles de diaphragmes (de 45 à 55 mm) et deux tailles de capes selon que la femme a déjà eu des enfants ou non. C’est un médecin (votre gynécologue, par exemple) qui vous indiquera la taille que vous devez utiliser.
Ces deux contraceptifs s’introduisent pliés dans le vagin et se positionnent sur le col de l’utérus. Ils doivent être placés jusqu’à 4 heures avant le rapport sexuel. Votre médecin vous expliquera comment les positionner correctement. Lorsqu’ils sont bien utilisés et couplés à un spermicide, ils ont un taux d’efficacité égal au préservatif masculin, soit 95 %. En revanche, s’ils sont mal placés, leur efficacité diminue de manière significative. Il est donc conseillé de s’entraîner à les placer correctement et à les retirer avant de les utiliser comme méthode de contraception.
Ils s’obtiennent en les commandant dans une pharmacie, auprès du laboratoire BIVEA (www.bivea.fr). Il est possible également d’obtenir un diaphragme par l’intermédiaire d’un Centre de planification familiale. Ce dernier coûte 28 € (23 € en passant par un Centre de planification) ; la cape cervicale, quant à elle, coûte environ 39,50 €.
Ces systèmes présentent peu d’inconvénients :- ils sont peu onéreux car ils ont une durée de vie de plusieurs années ;
- ils n’ont aucune contre-indication ;
- ils ne présentent pas d’effets secondaires ;
- ils peuvent être placés discrètement avant le rapport sexuel.
Ils constituent une alternative intéressante pour les femmes qui souffrent de vulvodynies. En effet, l’arrêt d’une contraception hormonale a entrainé chez certaines patientes la diminution voire l’arrêt des symptômes de leur vulvodynie (Cf. « Traitements » ajouter le lien). Leurs muqueuses supportant parfois difficilement le frottement d’un préservatif, l’utilisation d’un diaphragme ou d’une cape cervicale peut alors être une solution.
2. Les méthodes hormonales
Elles consistent à augmenter dans l’organisme la quantité de certaines hormones produites naturellement pendant le cycle féminin afin d’empêcher la conception.
Toutes ces méthodes hormonales peuvent avoir des effets secondaires, très variables, et supportés plus ou moins bien selon les femmes : prise de poids, migraines, augmentation de la pilosité, irritation, « spotting » (pertes de sang en dehors des règles), nausées.
Beaucoup moins souvent citées par les médecins, mais assez fréquemment par les femmes, des difficultés sexuelles peuvent également apparaître : baisse de la libido, sécheresse vaginale, douleurs vulvaires ; ces difficultés s’interrompent en changeant de contraception. Si le lien entre pilule et vestibulite n’est pas démontré avec précision, plusieurs femmes ont constaté l’arrêt de leurs douleurs vulvaires ou la guérison de leur vestibulite suite à l’arrêt de leur pilule contraceptive (cf. « Traitements », section « Vulvodynies »).
Attention, chaque femme réagit à sa manière : telle pilule qui ne convient pas à l’une conviendra parfaitement à l’autre. C’est pourquoi il est bon de prendre avec un certain recul les discussions que l’on peut lire sur Internet, de type : « La pilule x est-elle bonne ? », « La pilule z engendre-t-elle tels effets secondaires ? », etc.
Il ne faut pas hésiter à demander à votre médecin de changer de type ou de dosage de pilule, ou de type de contraceptif, si vous pensez qu’un trouble que vous constatez peut venir de votre méthode contraceptive.
Les pilules contraceptives
Les pilules dites « combinées » associent œstrogènes et progestatifs. Elles introduisent dans l’organisme des hormones que celui-ci génère normalement pendant la grossesse, période où l’ovulation n’a pas lieu : le corps, conformément à ces « instructions hormonales », bloque le processus ovulatoire. Elles modifient l’endomètre (paroi interne de l’utérus), évitant ainsi une éventuelle nidation. Enfin, la glaire est également modifiée, empêchant les spermatozoïdes de franchir le col de l’utérus. Ces pilules existent avec différents dosages des deux hormones utilisées.
Les pilules dites « progestatives », appelées encore « micropilules », n’utilisent qu’une faible dose de progestatifs. Ces pilules n’empêchent pas l’ovulation, mais provoquent l’épaississement de l’endomètre et les modifications de la glaire, comme les œstro-progestatifs. Certaines « micropilules » dernière génération agissent désormais sur l’ovulation. Cette pilule est conseillée pour les femmes qui fument, qui sont obèses, qui ont déjà fait une thrombose veineuse profonde, qui ont des troubles de la circulation du sang ou qui sont diabétiques. Votre médecin saura vous prescrire la pilule qui vous convient.
L’efficacité des pilules contraceptives est très grande en « utilisation parfaite », c’est-à-dire sans aucun oubli et avec une prise à heure fixe (taux d’échec de 0,3 % selon l’OMS). Mais cette méthode ne convient pas à toutes les femmes. Actuellement, en France, la majorité des grossesses non désirées survient chez des femmes sous pilule contraceptive (taux d’échec en usage typique selon l’OMS : 8 %) : cette contraception très efficace demande donc un minimum de discipline personnelle !
Enfin, si vous avez eu un rapport sans contraceptif, la contraception d’urgence ou « pilule du lendemain » empêche ou perturbe l’ovulation, rendant le risque de fécondation relativement faible. Ce risque est d’autant plus faible si elle est prise tôt : elle est efficace à 80 % utilisée dans les 72 heures suivant le rapport à risque. Elle ne présente aucune difficulté d’usage. Son taux d’échec relatif et le stress inhérent à ces situations mal contrôlées suggèrent cependant qu’une contraception régulière est préférable au quotidien.
Le SIU hormonal, dit « stérilet » *, l’implant, le patch, l’anneau vaginal
Le SIU est un système intra-utérin hormonal qui contient un réservoir de lévonorgestrel, une sorte de progestatif. Il est placé par le médecin au fond de l’utérus pour une période de 5 ans maximum.
Il agit sur l’endomètre, l’ovulation et la glaire cervicale. Son efficacité est égale à celle de la pilule, le risque d’oubli en moins. Les règles peuvent en être diminuées, voire supprimées, et les douleurs menstruelles sont réduites.
Le SIU présente en revanche les mêmes inconvénients que toute contraception hormonale (migraine, nausées), ainsi que des douleurs abdominales ou dorsales.
Le SIU hormonal peut être difficile à poser sur une femme vaginique ou atteinte d’une vulvodynie si elle ne supporte pas du tout l’examen gynécologique. En revanche, le fait de ne pas avoir encore eu d’enfant n’empêche en aucun cas la pose d’un SIU. Mais il peut être contre-indiqué dans certains cas : infection vaginale, affection hépatique grave, etc. Votre médecin saura vous conseiller.
Le SIU s’obtient sur prescription médicale et coûte 126 €. Il est remboursé à 65 % par la Sécurité sociale.
L’implant est un bâtonnet cylindrique de 4 cm de long et 2 mm de diamètre. Il délivre une hormone dite de « 3e génération ». Il agit en bloquant l’ovulation et en modifiant la glaire cervicale. Il se met et se retire très rapidement par votre médecin, sous anesthésie locale, pour une durée de 3 ans maximum. Son taux d’échec, puisqu’il n’y a pas de risque d’oubli ou de mauvais positionnement, est de 0,05 %.
L’implant peut présenter certains effets indésirables, en plus de ceux de toute contraception hormonale :
– des saignements hors règles dans 27 % des cas ;
– une absence totale de règles dans 19 % des cas ;
– une petite cicatrice de 2 mm après le retrait.
Il s’obtient sur prescription médicale et coûte 125 €, remboursés à 65 % par la Sécurité sociale.
L’anneau contraceptif est un anneau de 5,4 cm qui se place au fond du vagin, autour du col de l’utérus. Il faut utiliser un anneau par cycle : 3 semaines avec et une semaine sans, pendant laquelle surviennent les règles. Il s’obtient en pharmacie sur prescription médicale et coûte 15 € environ.
Le patch contraceptif est un patch de 20 cm2, de couleur chair, qui s’applique sur certaines zones du corps (hanche, ventre, cuisse ou épaule). Il libère une hormone dite de « 3e génération ». Il faut utiliser un patch par semaine : 3 semaines avec et une semaine sans, pendant laquelle surviennent les règles. Il s’obtient par prescription médicale en pharmacie et coûte 15 € pour un cycle.
Le patch et l’anneau fonctionnent selon le même principe que les pilules œstro-progestatives : ils bloquent l’ovulation et modifient la glaire cervicale. Le patch présente un taux d’échec moindre que la pilule en usage typique (6 %), ce qui n’est pas le cas de l’anneau vaginal (8 %), sans doute en raison de la difficulté de sa pose.
Le patch ne présente pas de difficulté d’utilisation. L’anneau, que la femme doit placer elle-même dans son vagin une fois par mois et retirer trois semaines plus tard, peut sembler plus difficile à utiliser quand on est vaginique ou atteinte d’une vulvodynie.
3. Les méthodes spermicides
Le DIU au cuivre, dit « stérilet » *
Ce dispositif intra-utérin, qui se place dans l’utérus, agit en altérant la viabilité et la fonction des spermatozoïdes, et donc en empêchant la fécondation. Il entraîne également une réaction inflammatoire locale de l’endomètre et évite ainsi la nidation.
Il en existe de différentes tailles et formes. Avant de vous le poser, votre médecin saura choisir celui qui vous convient. Il peut, comme le SIU hormonal, être posé à une jeune femme n’ayant pas encore eu d’enfant. Il présente le double avantage de ne pas modifier le cycle féminin (contrairement aux méthodes hormonales) et de ne pas demander de manipulation au moment du rapport sexuel (contrairement aux préservatifs, à la cape cervicale, au diaphragme). Il peut être posé pour une durée maximale de 3 à 5 ans selon les modèles. Son taux d’échec est de 0,1 à 3,1 %.
Le DIU présente certains avantages : il est efficace, non contraignant (= il ne nécessite ni prise régulière comme la pilule, ni mise en place d’un dispositif avant le rapport sexuel comme le préservatif) et réversible dès le retrait (= l’effet contraceptif cesse immédiatement). Il peut cependant augmenter le flux des règles et les douleurs menstruelles. Il est contre-indiqué dans certaines situations : grossesse extra-utérine antérieure, infection de l’utérus, etc.
Notez également que, posé après un rapport sans contraceptif, il empêche la fécondation si elle n’a pas encore eu lieu, ou la nidation si la fécondation a déjà eu lieu : il peut donc, éventuellement, être utilisé en contraception d’urgence.
Il s’obtient sur prescription médicale et coûte 28 €. Il est remboursé à 65 % par la Sécurité sociale.
Les gels ou ovules spermicides
Introduit au fond du vagin avant le rapport sexuel, le spermicide se dissout dans le vagin et immobilise les spermatozoïdes, empêchant ainsi la fécondation. Il se présente sous forme de gel, de crème, d’ovule (suppositoire vaginal) ou d’éponge imprégnée.
Les spermicides s’achètent en pharmacie, sans ordonnance médicale. Les éponges coûtent environ 11 € les 6, les ovules et les crèmes 6,50 € les 6.
Leur taux d’échec est assez important (18 %, selon l’OMS si on les utilise parfaitement ; 29 % en usage typique) ; de plus, cela nécessite également une certaine aisance de la part de la femme pour en placer dans son vagin. Vu leur efficacité relative, les spermicides s’utilisent davantage en complément de méthodes mécaniques, type diaphragme, cape cervicale ou préservatif.
Il a été constaté que l’usage de ces spermicides pouvait entraîner chez certaines femmes un déséquilibre de leur flore vaginale, causant démangeaisons et douleurs.
4. Les méthodes naturelles
Le retrait est une méthode naturelle qui consiste pour l’homme à retirer son pénis avant l’éjaculation. Cette méthode est peu fiable, car le liquide séminal, produit pendant les préliminaires et avant l’éjaculation, contient lui aussi des spermatozoïdes.
Les méthodes d’abstinence périodique reposent sur l’observation du cycle de la femme, le couple s’abstenant de rapports sexuels les jours où la fécondation est possible. Ces méthodes ne sont pas d’une très grande fiabilité, mais surtout elles ne peuvent l’être que dans le cas d’un couple stable, avec des partenaires connaissant bien leur corps. Ces méthodes ne conviennent généralement pas aux jeunes femmes débutant leur vie sexuelle. Différentes méthodes permettent de déterminer plus ou moins les périodes « fertiles » : méthode Ogino, méthode Billings, température, taux d’hormones (méthode Persona).
La méthode Ogino, ou méthode calendaire consiste à calculer la période d’ovulation. Elle repose sur l’idée que le cycle féminin est suffisamment régulier pour que les jours « à risque » soient calculables simplement par rapport aux dates de règles. L’OMS estime le taux d’échec à 9 %, mais uniquement pour des femmes ayant de fait un cycle régulier attesté depuis plusieurs années.
La méthode Billings se base sur l’étude des glaires cervicales, dont la texture indique le moment du cycle. Elle est fiable à 97 %, dans les mêmes conditions que la méthode Ogino (cycles réguliers). Elle demande une manipulation des glaires et donc, là encore, une certaine aisance de la femme vis-à-vis de son intimité.
La méthode de la température repose sur le principe selon lequel l’ovulation entraîne une hausse de la température corporelle. L’inconvénient de cette méthode est que la période d’abstinence est assez longue et que certains facteurs peuvent troubler ces indications (infections, rhumes, fatigue…). Cette méthode est plutôt utilisée par les couples qui désirent un enfant…
La méthode Persona est un système informatique qui permet de mesurer la concentration d’hormones, et donc de déterminer la période du cycle.
Enfin, il est difficile de considérer l’allaitement comme un moyen de contraception, mais de fait, un allaitement au sein exclusif peut, jusqu’aux 6 mois de l’enfant, bloquer l’ovulation. Une femme voulant absolument éviter une grossesse rapprochée après son accouchement ne peut cependant sans risque compter sur l’allaitement comme seul moyen de contraception.
Les méthodes naturelles de contrôle des naissances, souvent considérées comme peu fiables, le sont autant que certaines autres méthodes de contraception (cf tableau établi par l’OMS), des plus au moins fiables.
Une seule d’entre elles a une efficacité comparable (0,4 % d’échec sur un an) à celle de la pilule contraceptive ou du DIU au cuivre en usage parfait (et reste un peu moins fiable que le DIU hormonal) : il s’agit de la méthode sympto-thermique.
Il s’agit d’observer chaque jour les signes physiques du cycle et de les noter sur une courbe afin de calculer les jours de fécondité de la femme.
A lire : Article Wikipedia sur la méthode symptothermique
Attention, cette méthode peut sembler particulièrement contraignante. D’une part, comme toutes les méthodes naturelles, elle repose sur le respect de l’abstinence dans les périodes de fécondité possible.
D’autre part, pour que ces périodes soient calculées avec précision, l’observation des signes du cycle (température, glaires, col de l’utérus) doit être particulièrement rigoureuse – et demande généralement quelques cycles avant d’être fiable.
Cette méthode n’est adaptée qu’à un couple stable, qui se connaît bien et pour qui l’abstinence ponctuelle n’est pas un problème. Elle demande normalement une véritable formation, assurée par un couple qui l’utilise. Elle est globalement inadaptée en début de vie sexuelle.
Ceci posé, la méthode sympto-thermique bien utilisée est efficace, peut être un bon moyen de connaître son corps et de maîtriser sa sexualité, est gratuite ou presque au quotidien (le coût du thermomètre et du papier millimitré…). Le fait qu’elle n’est ni hormonale ni mécanique est également apprécié par beaucoup de femmes. Enfin, il faut noter qu’elle est parfaitement compatible avec les prescriptions de certaines religions hostiles aux autres méthodes contraceptives.
Le site de l’association québécoise Serena donne tous les renseignements utiles sur cette méthode : Site Serena
En France, le CLER (qui est une association catholique) forme les couples qui le souhaitent et fournit la documentation adéquate :www.cler.net
Conclusion
Pour les femmes vaginiques ou atteintes d’une vulvodynie, la contraception semble parfois inutile lorsque la pénétration est impossible. Il faut cependant savoir qu’une éjaculation à l’entrée du vagin, même sans pénétration, peut aboutir à une fécondation – au plus grand bonheur de certaines femmes (cf. « Désir d’enfant » ajouter le lien).
C’est l’une des raisons de l’important taux d’échec de la méthode du retrait (l’autre raison étant que le liquide séminal sécrété pendant les préliminaires, et dont l’émission est quasiment impossible à maîtriser, contient déjà des spermatozoïdes).
En conséquence, une femme vaginique ou atteinte d’une vulvodynie désirant absolument éviter une grossesse doit choisir avec soin une méthode de contraception qui lui convienne.
* Cette appellation est impropre puisque ce dispositif ne rend pas stérile.